災害ボランティア依頼フォーム (雪害用)

• 相談者についてご記入ください
• お名前 (必須)
• ふりがな (必須)
• 性別無回答男女
• 年齢   歳
• 続柄・役職など当事者親族行政区長民生委員その他
• 住所 (必須)
• 電話番号 (必須)
• 携帯番号
• メールアドレス (必須)
• 特記事項
• 対象者についてご記入ください
• 相談者が当事者の場合は、※がついている設問のみご記入ください。
• お名前
• ふりがな
• 性別無回答男女
• 年齢   歳
• 世帯の状況 ※無回答高齢者世帯障がい者世帯単身一般その他
• 市除雪援助事業 ※無回答対象非対象
• 住所
• 電話番号
• 携帯番号
• 依頼内容をご記入ください
• 依頼内容家屋周り除雪その他
• 依頼人数男性   ---12345678910   人   女性   ---12345678910   人
• 活動日時---123456789101112   月   ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031   日   ---午前午後   ---123456789101112   時
• 連日依頼---123456789101112   月   ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031   日   ---午前午後   ---123456789101112   時
• 現場状況及び経過等
• 必要道具
• 注意事項等
• 依頼場所の写真
• 注意箇所の写真

上記のフォームに入力したら、確認ボタンをクリックしてください。
次の確認画面で送信ボタンをクリックすると送信されます。

上記の入力内容でよろしければ、送信ボタンをクリックしてください。