災害ボランティア依頼フォーム (地震用)

• ボランティアを行う場所についてご記入ください。
• 住所 (必須)
• お名前 (必須)
• 電話番号 (必須)
• 携帯番号
• メールアドレス (必須)
• 家族構成無回答独居高齢者世帯障がい者世帯ひとり親世帯一般その他
• 現在の居場所避難所親戚の家自宅に戻っているその他
• 依頼内容片付け家具等の移動引越しゴミ出しその他
• ボラセンが用意する物ほうきバケツぞうきんロープゴミ袋その他
• 活動場所にある物ほうきバケツぞうきんロープゴミ袋その他
• 依頼人数男性   ---12345678910   人   女性   ---12345678910   人
• 依頼期間1回のみ連日期日指定その他
• ボランティアを行う場所が依頼者と異なる場合はお名前・続柄・連絡先などをご記入ください。
• 依頼者のお名前
• 依頼者の性別無回答男女
• 続柄・役職など親族行政区長民生委員ケアマネその他
• 依頼者の住所
• 依頼者の電話番号
• 依頼者の携帯番号
• 作業場所の危険度合いについてご記入ください。
• 建物は...一戸建て(木造)一戸建て(高床式)一戸建て(鉄骨)マンション・アパート
• 建物全体は...傾いている傾いていないその他
• 壁は...ヒビあり崩落被害なしその他
• 頭上落下物余震があると可能性あり被害なしその他
• 屋根は...瓦が落ちたずれている被害なしその他
• 塀垣は...崩れている傾いている被害なしその他
• 隣家は...倒壊している傾いている被害なしその他
• 最寄道路は...自動車で通れる通れないその他
• ご記入いただいた情報を...ボランティアに提供してもよいボランティアに提供しないでほしい
• 注意事項・備考等
• 引越先仮設住宅その他
• 依頼場所・注意箇所の写真がありましたら、ファイルサイズ 5MB 以下の JPEG 形式でお送りください。
• 依頼場所の写真
• 注意箇所の写真

上記のフォームに入力したら、確認ボタンをクリックしてください。
次の確認画面で送信ボタンをクリックすると送信されます。

上記の入力内容でよろしければ、送信ボタンをクリックしてください。