災害ボランティア受付フォーム (団体用)

• 南魚ボランティアセンターでの活動回数---1回目2回目3回目4回目5回以上わからない
• 団体名 (必須)
• フリガナ
• 担当者名 (必須)
• 団体の所在地などの情報をご記入ください。
• 郵便番号
• 住所 (必須)
• 電話番号 (必須)
• 携帯番号 (必須)
• メールアドレス (必須)
• 活動可能期間 (開始日)---123456789101112   月   ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031   日から
• 活動可能期間 (終了日)---123456789101112   月   ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031   日まで
• 来所方法---バス自動車その他
• バス・自動車などの台数
• 到着予定日---123456789101112   月   ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031   日
• 活動される方々のお名前・年齢・性別をお知らせください。(最大20人まで)
• 活動者(1)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(2)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(3)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(4)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(5)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(6)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(7)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(8)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(9)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(10)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(11)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(12)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(13)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(14)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(15)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(16)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(17)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(18)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(19)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 活動者(20)
•   歳   性別無回答男女
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• 通信欄

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